A insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada (ICFEp) é uma doença do envelhecimento com poucos tratamentos farmacológicos eficazes. A ICFEp é complexa, específica para cada paciente e abrange múltiplos sistemas orgânicos, tornando uma abordagem algorítmica para seu tratamento ineficaz.
A composição corporal é particularmente importante em idosos, pois a massa muscular diminui naturalmente com a idade. A massa muscular também diminui desproporcionalmente em pacientes com insuficiência cardíaca e naqueles hospitalizados. A combinação de idade, insuficiência cardíaca e hospitalização pode ter efeitos devastadores no estado funcional, na capacidade de viver de forma independente e, eventualmente, na rehospitalização e na morte. A desnutrição — um componente do domínio médico é uma síndrome pouco estudada e relacionada à idade que pode ajudar a explicar por que idosos com ICFEp apresentam desfechos ruins e poucos tratamentos eficazes. No entanto, a maior parte da literatura sobre desnutrição até o momento concentra-se em adultos com insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (ICFEr). Considerando a alta prevalência e a crescente incidência de ICFEp entre idosos e a fisiopatologia subjacente distinta em comparação à ICFEr, a relação entre desnutrição e desfechos para essa população vulnerável justifica uma exploração mais aprofundada. Uma edição do Journal of the American Geriatrics Society destaca os achados de Zainul e colaboradores, nos quais os autores exploram a associação entre ICFEP, desnutrição e desfechos dos pacientes.
Metodologia e resultados: a população do estudo foi composta por 231 idosos ambulatoriais (idade mediana de 73 anos, IIQ 64-81) atendidos em uma clínica de ICFEP, matriculados em duas instituições acadêmicas. Os pesquisadores utilizaram o Mini-Nutritional Assessment Short Form (MNA-SF), um instrumento de triagem nutricional validado, para avaliar a desnutrição. Para o presente estudo, os autores definiram desnutrição como escores ≤11 na MNA-SF. Vale ressaltar que escores <8 na MNA-SF são tradicionalmente usados para classificar a desnutrição, enquanto escores de 8 a 11 são considerados como “em risco” para desnutrição. O desfecho primário do estudo foi um composto de 6 meses de mortalidade por todas as causas e hospitalização por todas as causas. A desnutrição esteve presente em quase metade da população do estudo (42%, n = 97), embora a maioria dos participantes se enquadrasse na categoria “em risco de desnutrição” pelas definições tradicionais da MNA-SF (pontuação MNA-SF 8-11: 35,9%; pontuação < 8: 6,1%). Após o controle dos fatores de risco tradicionais, a desnutrição foi associada ao aumento do risco de mortalidade por todas as causas e hospitalização por todas as causas em 6 meses (HR 1,94 [IC 95%: 1,17-3,20], p = 0,01). Um achado importante e menos intuitivo deste estudo foi a alta prevalência de desnutrição entre pacientes obesos; 61,9% da população desnutrida era obesa, e não houve correlação significativa entre as pontuações da MNA-SF e o índice de massa corporal (IMC).
Os achados de Zainul et al. corroboram grande parte da literatura publicada explorando desfechos adversos associados à desnutrição na ICFEP. Uma análise secundária do estudo Aldosterone Antagonist Therapy for Adults With Heart Failure and Preserved Systolic Function (TOPCAT) avaliou a desnutrição usando o Índice de Risco Nutricional Geriátrico e acompanhou os pacientes por aproximadamente 3 anos de acompanhamento. A desnutrição foi associada à mortalidade por todas as causas e hospitalização por todas as causas entre indivíduos com ICFEP. Um estudo de Joaquin et al. encontrou uma alta prevalência de desnutrição entre pacientes ambulatoriais com ICFEP, conforme medido pelo MNA-SF. No entanto, o subgrupo de insuficiência cardíaca no qual o estado nutricional foi associado à mortalidade por todas as causas ou hospitalizações por insuficiência cardíaca foram aqueles com FEVE levemente reduzida (ICFEmr) em vez de fração de ejeção preservada. Notavelmente, os participantes que estavam desnutridos ou em risco de desnutrição receberam aconselhamento dietético, o que pode ter confundido esses resultados. A evidência coletiva fornecida por Zainul et al. e o estudo TOPCAT corroboram a relação entre desnutrição e desfechos adversos entre pacientes ambulatoriais com ICFEP.
A literatura atual não esclarece como abordar a desnutrição na ICFEp. Há três abordagens principais nos dados existentes: fornecer aos pacientes refeições clinicamente adequadas, suplementos nutricionais orais e aconselhamento dietético. Talvez a intervenção mais promissora seja o Ensaio Geriátrico de Refeições Randomizadas Fora do Hospital em Insuficiência Cardíaca (GOURMET-HF). O estudo piloto GOURMET-HF incluiu idosos hospitalizados por insuficiência cardíaca para refeições preparadas em domicílio, clinicamente adequadas para cada paciente, ou placebo, por 4 semanas após a alta hospitalar. A intervenção melhorou a qualidade de vida, mas teve poder estatístico insuficiente para avaliar outros desfechos. No entanto, um amplo ensaio clínico multicêntrico da intervenção GOURMET-HF está em andamento no Sistema de Saúde de Veteranos. Outras abordagens para melhorar o estado nutricional em pacientes com insuficiência cardíaca incluem suplementos nutricionais orais e aconselhamento dietético. Uma revisão sistemática e meta-análise realizada por Habaybeh et al. incluiu cinco ensaios clínicos randomizados (ECRs) explorando intervenções nutricionais entre pacientes com insuficiência cardíaca. Os resultados combinados constataram que suplementos nutricionais orais aumentaram o peso corporal. Outro ECR de Hersberger et al. explorou os efeitos de uma intervenção nutricional individualizada entre pacientes hospitalizados com diagnóstico de insuficiência cardíaca. Pacientes que receberam suporte nutricional individualizado de nutricionistas registrados e treinados apresentaram risco reduzido de mortalidade e eventos cardiovasculares graves em comparação com controles que receberam alimentação hospitalar padrão.
Conclusão: a desnutrição em idosos com ICFEP é altamente prevalente, associada a desfechos desfavoráveis e particularmente importante entre pacientes com IMC na faixa da obesidade. Direções futuras no estudo da ICFEP e desnutrição em idosos devem se concentrar na importância da composição corporal, bem como em intervenções novas e facilmente adaptáveis que melhorem os desfechos centrados no paciente em idosos com ICFEP e desnutrição.
■ Malnutrition in heart failure with preserved ejection fraction: more than meets the eye
E Brinza, K Fling
J Am Geriatr Soc 2023, vol 71 (11): 335403356
https://agsjournals.onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/jgs.18593
■ Malnutrition in heart failure with preserved ejection fraction
O Zainul, D Perry, M Pan et al
J Am Geriatr Soc 2023, vol 71 (11): 3367-3375