– O implante de válva aórtica transcateter (TAVI) emergiu progressivamente como uma opção de tratamento válida em pacientes com risco cirúrgico proibitivo, alto, intermediário e, mais recentemente, até mesmo baixo, conforme avaliado pela pontuação da Sociedade de Cirurgiões Torácicos (STS). Em 2020, a Sociedade Holandesa de Cardiologia (NVVC) e a Sociedade Holandesa de Cirurgia Torácica (NVT) publicaram conjuntamente a Diretriz de Indicação para facilitar a equipe cardíaca com critérios maiores e menores para a seleção de pacientes mais adequados para TAVI.
– Um aspecto importante neste documento é a idade. De acordo com o documento, apenas pacientes com idade >80 anos com a presença de fatores de risco adicionais são elegíveis para TAVI. Anteriormente, foi demonstrado que o resultado do TAVI em pacientes >85 anos na Holanda é comparável ao daqueles com idade ≤85 anos. No entanto, também pacientes mais jovens <80 anos são regularmente tratados com TAVI na prática clínica.
– De acordo com as diretrizes para o manejo da doença cardíaca valvar da Sociedade Europeia de Cardiologia (ESC), a TAVI é recomendada inclusive para pacientes com ≥75 anos, para pacientes de alto risco (STS score/EuroSCORE II >8%) e para aqueles sem indicação cirúrgica. As diretrizes americanas de 2020 são ainda mais liberais, afirmando que a TAVI deve ser considerada para pacientes de 65 a 80 anos de idade, utilizando a tomada de decisão compartilhada com base no “equilíbrio entre a longevidade esperada do paciente e a durabilidade da válvula”.
– Recentemente, na Holanda, Adrichem et al. relataram sua análise retrospectiva de todos os pacientes consecutivos com idades entre 50 e 75 anos submetidos à substituição cirúrgica da valva aórtica (SAVR) ou TAVI em seu centro. O objetivo do estudo foi definir os fenótipos que podem esclarecer por que pacientes dessa idade relativamente jovem seriam submetidos à TAVI em vez da SAVR e, em segundo lugar, relatar o desfecho clínico dessa população de pacientes. Neste estudo foram incluídos um total de 678 pacientes (292 pacientes TAVI e 386 pacientes SAVR) com idade mediana de 69 anos (64–72), dos quais 439 pacientes (64,7%) eram do sexo masculino. A mediana do EuroSCORE II foi de 1,8% (1,1–3,2%). Os pacientes TAVI eram ligeiramente mais velhos (70 vs 68 anos no grupo SAVR). Dentro das diferentes coortes de risco, os pacientes submetidos a TAVI e SAVR diferiram significativamente em relação a comorbidades não cardiovasculares, doença arterial periférica e fragilidade. No entanto, não houve diferença na mortalidade por todas as causas em 30 dias entre os pacientes submetidos a TAVI e SAVR, embora a mortalidade tenha sido maior para TAVI do que para SAVR em 1 ano, bem como em 5 anos de acompanhamento. Essa diferença foi impulsionada principalmente pela presença de uma neoplasia maligna ativa, cirrose hepática ou uso de medicamentos imunomoduladores, que foi associado a um risco 4,5 vezes maior de mortalidade em 5 anos. Os autores concluíram que, em pacientes com idade <75 anos, há uma diferença distinta no perfil de risco entre aqueles submetidos a TAVI e SAVR. Em segundo lugar, a maior taxa de mortalidade em 1 ano e em 5 anos nos pacientes submetidos a TAVI pode ser explicada pela maior prevalência geral de características de alto risco no grupo TAVI. Por fim, os autores concluíram que a aplicação dos critérios de risco holandeses foi apenas parcialmente eficaz na determinação do risco real de um paciente.
– Os resultados do estudo de Adrichem et al. estão em linha com outros estudos, como a subanálise do Registro Europeu SOURCE 3, que mostrou que 12% dos pacientes submetidos a TAVI tinham < 75 anos. Eles também concluíram que esses pacientes mais jovens apresentaram maior incidência de comorbidades, particularmente aquelas não incluídas nas ferramentas tradicionais de avaliação de risco cirúrgico, como doença hepática grave, radioterapia prévia e aorta de porcelana. Essa é a razão pela qual, na Diretriz de Indicação Holandesa de 2020, muitas dessas comorbidades foram incluídas no documento. Muito provavelmente, o julgamento clínico das equipes cardíacas locais, com esses parâmetros acordados em mãos, é mais preciso na tomada de decisão correta para essa coorte de pacientes, em comparação com os escores de risco tradicionais isoladamente. Finalmente, como também mencionado acima, vários estudos recentes demonstraram não inferioridade ou mesmo superioridade do TAVI sobre o SAVR em pacientes com estenose valvar aórtica sintomática com baixo risco cirúrgico, que são geralmente mais jovens. Portanto, podemos afirmar com segurança que o TAVI está evoluindo de uma opção de tratamento válida para pacientes jovens com alto risco cirúrgico para um grupo maior de pacientes relativamente jovens com estenose valvar aórtica elegíveis para esta opção de tratamento minimamente invasivo. Estudos futuros precisam se concentrar mais na determinação do limite exato de idade e comorbidades para este grupo de pacientes que se beneficiará do TAVI.
■ Transcatheter aortic valve implantation under 75 years of age: Only for high surgical risk patients; but for how long?
M Voskuil, M G Dicisinson
Neth Heart J. 2024, vol 32 (10) 346-347
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11413247
Adrichem R, Mattace-Raso AM, Hokken TW, et al. Demographics and outcomes of patients younger than 75 years undergoing aortic valve interventions in Rotterdam. Neth Heart J. 2024; 10.1007/s12471-024-01888-2.